凶险的淋巴瘤：误诊率达六成 非化疗手段或可突破医治瓶颈

在我国，每年约有10万名新发淋巴瘤患者，这意味着，大概每5分钟就有1人确诊为淋巴瘤，且发病率仍逐年提升，并且呈年轻化的趋势。

近日，国家卫生健康委办公厅发布《关于印发儿童血液病、恶性肿瘤相关10个病种诊疗规范(2019年版)的通知》(以下简称《通知》)。《通知》明确，按照发病率相对较高、诊疗效果明确、经济负担重等原则，将一批非肿瘤性儿童血液病，以及淋巴瘤、神经母细胞瘤等儿童实体肿瘤作为首批救治管理病种。

在首批救治管理病种中，淋巴瘤赫然在列。南开大学人民医院肿瘤诊治中心主任王华庆教授表示，淋巴瘤是儿童常见的恶性肿瘤，其发病率已排在儿童恶性血液肿瘤的前三位。不过，恶性淋巴瘤也是目前众多癌症中控制率、治愈率较高的肿瘤之一，但是预后效果却泾渭分明，其“分水岭”就是科学规范的诊疗。

误诊率达六成，婴幼儿也会罹患

王华庆解释说，医学上一般把起源于间叶组织，包括纤维结缔组织、脂肪、肌肉、骨、软骨等部位的恶性肿瘤称为“肉瘤”或“瘤”。因淋巴瘤起源于淋巴造血系统，因此称为“瘤”。儿童恶性肿瘤绝大多数来源于胚源性组织，因此儿童常见的肿瘤都是以“瘤”命名，如神经母细胞瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤等。

“在很多成人的疾病里，‘瘤’字头多为良性。可是儿童得这些瘤，恶性程度并不低。”王华庆表示，此次《通知》里提到的这几种儿童肿瘤虽然都被称为“瘤”，但淋巴瘤分型里高度恶性的淋巴母细胞淋巴瘤、勃基特淋巴瘤都多发于儿童，如不能积极救治，都会夺去儿童生命。

“儿童淋巴瘤的发病率在3/10万左右，而且各年龄段儿童包括新生儿都有可能患淋巴瘤，我接诊的最小的淋巴瘤患者只有三个月。”王华庆表示，不过家长们也不用谈淋巴瘤色变，因为儿童淋巴瘤对化疗、放疗等治疗的敏感性优于成人。因此放化疗结合分子靶向药物或CAR-T细胞治疗，疗效普遍很好。加上儿童患病心理负担小，又处于生长发育期，身体恢复会比成人更快。经过科学规范化的治疗，目前恶性度相对较低的霍奇金淋巴瘤治愈率可达到90%左右。统计显示，B细胞性非霍奇金恶性淋巴瘤的治愈率已经超过50%，而T细胞性也达到40%左右。

不过，幼小儿童语言表达能力有限，目前的筛查手段也有限，儿童淋巴瘤误诊率在60%以上。而且儿童淋巴瘤发病急，如不能及时得到规范化诊疗，死亡率同样很高。

药物层出不穷，患者生命得延长

“不止是儿童淋巴瘤容易误诊，成人淋巴瘤的误诊率也非常高。”王华庆说。不久前第16个“世界淋巴瘤日”发布的《2019淋巴瘤患者生存状况白皮书》数据显示，参与调研患者中，约43%患者曾有误诊经历，51%患者辗转多家医院后方得以确诊。患者从初次诊断到最终确定所患亚型，平均耗费时长为2.5个月。

“淋巴瘤精准诊断难度大主要和其亚型众多有关。”王华庆介绍，根据世卫组织的分类，淋巴瘤实际上是70多种不同亚型“淋巴瘤家族”的统称，每种亚型的淋巴瘤都有各自的治疗方案，分型是否准确直接影响治疗方案的选择以及预后。

近些年随着分子分层研究取得巨大进展，新的靶向药物和免疫药物层出不穷，治疗手段也越来越多。目前在常规免疫化疗标准治疗方案的基础上，根据淋巴瘤不同靶点阳性表达，增加分子靶向药物的使用，可明显延长患者生命。

“淋巴瘤治疗越来越精准，突破了原有淋巴瘤治疗的很多瓶颈。”王华庆说，比如，在“淋巴瘤家族”中，多个亚型的发病率较低，不足0.5/10万。而这些“少见淋巴瘤”由于病例少，治疗方案选择不多，患者面临疾病反复发作、耐药后无药可用的境地。在分子分型中，只要靶点一致，不同亚型的淋巴瘤可以使用同一种靶向药，这就是所谓的“异病同治”。比如布鲁顿酶抑制剂-伊布替尼，对于套淋和慢淋疗效明显;针对PI3K信号转导通路的靶向药物康泮立西(Companlisib)，可提高惰性B细胞淋巴瘤治疗效果。此外，以往淋巴瘤复发后非常难治，除了化疗外，几乎没有什么好的治疗手段。随着PD-1免疫检查点抑制剂和CAR-T细胞治疗的出现，对晚期复发难治的淋巴瘤有效率高达50%以上。

王华庆表示，淋巴瘤治疗已经进入了靶向药物和细胞治疗新时代，淋巴瘤非化疗时代前景可期。

科学规范诊疗，控制率治愈率高

王华庆表示：“总体来看，淋巴瘤是目前众多癌症中控制率、治愈率较高的肿瘤之一。近年来有了长足的进步和生存率的提升。”

不过《柳叶刀》2018年的调查数据显示，我国淋巴瘤患者的5年生存率约为38.3%，与发达国家相比仍有不小的差距。据分析，和其他肿瘤相比，欧美发达国家淋巴瘤5年生存率高，不是因为他们早期患者多，而是患者接受到科学规范的淋巴瘤诊疗。

首先淋巴瘤早期诊断需要规范。王华庆强调，淋巴瘤的诊断绝对不能只靠X光、CT、核磁等影像学检查，也不能单单靠血液化验。淋巴瘤的确诊必须经过病理组织学的证实。淋巴瘤的病理诊断也就是组织学分型，是淋巴瘤诊疗中最关键的一个环节。现在还可以加上分子检测，以确定靶点的阳性表达。

其次是规范化治疗。目前淋巴瘤的治疗手段主要包括化学治疗、放射治疗、免疫治疗、靶向治疗以及细胞治疗，多种治疗手段如何搭配组合，使用的剂量以及治疗时间都是有严格规范的方案。一旦治疗方案选择不当，淋巴瘤极易转变成复发难治淋巴瘤。

我国整体淋巴瘤5年生存率不如欧美国家的另一个原因，是我国中小城市和农村的淋巴瘤规范化诊疗普及程度低。从今年开始，中国抗癌协会淋巴瘤专委会将定期开展恶性淋巴瘤的规范化诊治的巡讲活动，并把活动下沉到中小城市，以整体提高我国淋巴瘤规范化诊疗水平。

不必过分紧张，可进行自我检测

近年来一些名人罹患淋巴瘤，引起了部分人恐慌。“很多人一摸到脖子上有肿块就紧张得往医院跑，其实也不必过分杯弓蛇影。”王华庆给大家介绍了一种自我检测方法。淋巴瘤的肿块没有红肿热疼的炎性表现;肿块摸上去像橡皮，质地比较硬、位置相对固定;淋巴瘤引起的发热表现是上午体温正常，午后体温逐渐增高，傍晚体温达到最高。以上三个症状，再伴随有不明原因的消瘦、盗汗等症状的时候，就应及时去医院进行检查。

王华庆特别指出，儿童中较多发现的非霍奇金淋巴瘤，除了以上症状外，还易发生结外侵犯，常见的部位有胃肠道、骨髓及中枢神经系统，常有吞咽困难、鼻塞、鼻出血、腹痛、腹泻和腹部包块等症状，需引起家长的重视。

目前已知乙肝病毒、EB病毒、幽门螺旋杆菌这三种微生物的感染与淋巴瘤患病相关。此外，淋巴系统是人体很重要的免疫组织，因此，生活节奏快、心理压力大以及过度疲劳等都是淋巴瘤的发病诱因之一。对于儿童来说，遗传、环境污染、放射线辐射、药物、病毒感染、二手烟也是儿童淋巴瘤的诱因。